Terapia
OK-432
La
terapia OK-432 es un tratamiento que inyecta OK-432
(Picibanil) intralesionalmente a los vasos linfáticos
para lograr el encogimiento y/o la desaparición
del linfangioma. La aplicación de este tratamiento
se inició en 1986 y el primer caso exitoso fue
reportado en 1987. Desde entonces y mediante investigaciones
en equipo, se han reconocido tanto el incremento
de casos exitosos como su alta utilidad.
OK-432 es una mezcla liofilizada
del virus Su del tercer tipo del streptococus hemolítico
(inglés:
hemolytic streptococcus o streptococcus pyogenes)
del Grupo A, el cual ha sido incubado con penicilina
G. Este producto ya ha perdido la contagiosidad
del streptococus hemolítico y bioquímicamente se
han
perdido también completamente las características
de: síntesis con ácidos grasos; síntesis con proteína,
síntesis con ácidos nucléicos; producción de streptolisin-O
y -S (inglés: streptolysin). Sin embargo, todavía
persiste algo de habilidad para disolver glucosa
y la característica típica de la enzima.
Momento
para iniciar el Tratamiento
No
existe ninguna edad específica para iniciar
el tratamiento. Sin embargo, debido a que la
fiebre y turgencia son complicaciones inherentes
al efectuar el tratamiento, sería recomendable,
de ser posible, efectuar el procedimiento 3 a
4 meses después del nacimiento. No obstante,
se han reportado casos de dosis a recien nacidos
y a fetos. No hay problemas en particular,
pero se requiere prudencia en la dosis.
Evaluación
Médica Inicial
1)
Evaluación por imagen
Tomar fotografías de parte afectada (incluyendo la medición del
tumor); examen de ultrasonido (medición de tumor, en particular la altura
y la profundidad); MRI (es importante retratar la linfa para describir el rango
de infiltración y para pronosticar el efecto); quística-linfangiografía
( es indispensable para poder diagnosticar la intercomunicación entre
los linfangiomas).
2)
Examen de sangre
No se requiere en particular. Sin embargo, es deseable que se realice un examen
general de sangre y de función hepática.
3)
Examen de hipersensibilidad
Es importante realizar el examen para saber la existencia de hipersensibilidad
a las medicinas de penicilina. En principio, si se tienen antecedentes de síntomas
de choque, no se debe dosificar OK-432.
Método
La
medicina para la inyección parcial (local)
se prepara disolviendo OK-432 en suero fisiológico,
manteniendo una densidad de 0.1KE/ml. Según
los casos, se utilizan soluciones de OK-432 con
densidad de 0.05KE/ml (principalmente para los
recién nacidos); de 0.2KE/ml (para los
casos que no han observado suficiente efecto);
y la solución de 5ml, formada mezclando
3ml del liquido lidocaíno al 0.5% y 2ml
de suero fisiológico, para las zonas donde
se presenta el dolor sordo.
Después
de desinfectar la parte afectada con el liquido
povidon-iodo (ingles: povidone-iodine) [isodine],
se anestesia localmente. En caso de que se espere
retirar una gran cantidad de fluido quístico,
puncionar con una jeringa y extraer la mayor
cantidad posible. Si el líquido extraído
fue más de 20ml, se debe inyectar 20ml
de la solución OK-432 sin importar la
densidad de la solución. En caso de ser
menos de 20ml del líquido extraído,
se deberá inyectar localmente la misma
cantidad de solución OK-432. Para los
casos que sean difíciles de extraer por
tratarse de un conglomerado de pequeños
quistes, introduzca la jeringa en el centro del
tumor, insertando la solución OK-432 lenta
y continuamente, mueva la aguja hacia delante
y hacia atrás hasta que encuentre la zona
donde sea posible de insertar fácilmente
la solución. Inyecte la solución
OK-432 a la zona arriba mencionada hasta que
el tumor este ligeramente hinchado.
La
cantidad de inyección varía conforme
al tamaño de tumor. Sin embargo, la cantidad
total de inyección no debe ser mayor a
20ml. Para confirmar el éxito de la punción
hacia el interior del quiste, es útil
la linfangiografia quística durante la
cirugía. La alta velocidad de inyección
podría causar dolor sordo durante la inyección
local, por lo tanto es importante inyectar lo
más lento posible.
Se
supone que la cantidad total de la primera dosis
de esta solución OK-432 no debe ser mayor
a 2KE (20ml), sin embargo, la cantidad total
de dosis durante toda la terapia no se ha determinado
hasta la fecha. En caso de que se trate de un
recién nacido y/o se pronostique que el
síntoma opresivo se agrave por el tratamiento,
disminuya la cantidad de dosis la primera vez
y al observar el paciente, aumente o disminuya
la cantidad apropiadamente.
El intervalo de cada tratamiento debe ser de 5 a 6 semanas (es importante dejar
pasar este tiempo y no acortarlo). No obstante, si no se presenta ninguna reacción
típica de enconamiento (reacción exotérmica; ligera tumefacción
y rubicundez en las partes afectadas) después de la primera dosis, debe
inyectar nuevamente después de una semana.
Reacción
Inmediatamente
después de la dosis de OK-432, es importante
tener cuidado con los síntomas de hipersensibilidad.
La reacción típica incluye el acceso
de fiebre de 38 a 39 grados centígrados,
aproximadamente seis horas después de
la inyección. En esta terapia es importante
saber la existencia de reacción de enconamiento
a este OK-432. Al confirmar el acceso de fiebre,
se utilizan antipiréticos (como indometacina).
Es fácil de controlar la fiebre. Normalmente
esta fiebre durara por 2 o 3 días. También
se presentan ligera rubicundez, tumefacción
y dolor sordo en la parte afectada junto con
el acceso de fiebre. Este dolor sordo quiere
decir una molestia que se presenta al presionar
la parte afectada. No se requiere algún
remedio en particular. Por lo general, estas
reacciones seguirán durante 3 o 5 días.
Hay casos en que el síntoma opresivo hacia
las vísceras que se encuentra en los alrededores
se incrementa por la tumefacción transitoria
del linfangioma, la cual es inherente a esta
terapia. En general, el tipo linfangioma quístico
tiene como característica que durante
un mes desde la inyección, no cambiara
en tamaño. Luego empieza a encogerse con
rapidez y, en los casos más exitosos,
existe una tendencia a desaparecer completamente
en unos días (según los comentarios
de los familiares del paciente). Para los casos
que presentan encogimiento insuficiente, nuevamente
debe inyectar OK-432 después de 5 o 6
semanas desde la dosis anterior. Se ha reportado
que el número de inyecciones adicionales
es, en promedio, de 2 veces para linfangioma
quístico y 6 veces para el tipo esponjoso.
En
las investigaciones organizadas por la Sociedad
de Investigadores de Linfangioma Infantil, al
observar las reacciones con únicamente
2 dosis de OK-432 a linfangioma quístico,
se han reconocido muchos casos sin ningún
efecto hasta 6 semanas después de la primera
inyección pero si desaparecieron íntegramente
al realizar reevaluación después
de 6 meses de la primera inyección. En
todo caso, es importante que no disminuya el
intervalo de los tratamientos.
Determinación
de efectos por el tratamiento
La
determinación de efectos se realiza 5 o 6 semanas después de
la inyección. Es suficiente por la observación científica
pero se realiza la determinación incluyendo las observaciones a través
del ultrasonido y de MRI. La determinación de efectos se agrupa en 4 etapas
siguientes.
Efecto
notable
- Desaparición
integra del tumor
- Encogimiento
casi total quedando únicamente pequeñas
masas, además con excelente resultado
cosmético.
Efecto
- Encogimiento
del tumor en mas del 50%.
- Suficiente
resultado cosmético.
Encogimiento
- Encogimiento
del tumor en menos del 50%.
- Con
ligera concavidad.
Sin
efecto
- Los
que no han presentado encogimiento.
Resultado
del Tratamiento
Existen
46 casos atendidos que han escogido esta terapia
OK-432 como primera alternativa de tratamiento
y han pasado mas de 6 meses desde el inicio
de la terapia. De estos 46 casos, 23 fueron
de la categoría de "Notable efecto" y
8 casos obtuvieron "Efecto", es decir,
el 67% del total fue provechoso. Por otro lado,
atendimos a 13 casos de la linfangioma cervical
y obtuvimos 10 casos de "Notable efecto" y
2 de "Efecto", en el 92% de casos
de linfangioma cervical dio un resultado muy
positivo.
El resultado según el tipo del linfangioma indica que: obtuvimos 19
casos de "Notable efecto" y 3 casos de "Efecto" de los
24 en total, es decir, el 92% de los casos de linfangioma quístico logró buen
resultado. Por otro lado, atendimos a 18 casos de linfangioma esponjoso, de
los cuales 3 casos fueron de "Efecto notable" y 5 de "Efecto",
representando el 44% de todos los casos atendidos.
En caso de los 4 casos del tipo mixto, un caso dio notable efecto, es decir,
el 25% fue exitoso.
De 13 casos del linfangioma cervical, el tipo quístico se encuentra
en 11 casos, presentando 9 casos de "Efecto notable" y 2 de "Efecto".
Se puede decir que esta terapia funcionó excelentemente a todos los
casos de linfangioma cervical.
Por otro lado, el único caso del tipo esponjoso no logro tener efecto
y el caso del tipo mixto cumplió con "Notable efecto".
Es frecuente encontrar casos de linfangioma cervical que presentan linfangioma
quístico y esto podría ser una de las causas del éxito
de la terapia OK-432 para linfangioma cervical.
Función
en Procedimiento
Se
ha confirmado que al inyectar la solución
OK-432 en partes afectadas de linfangioma,
se presentan las siguientes reacciones: inflamación
(enconamiento), inducción de macrófago,
producción de citocain (ingles: cytokines)
como TNF(Tumor Necrosis Factor) que tiene permeabilidad
del tejido intradérmico. Por otro lado,
también se ha observado el incremento
de la densidad nuclear de las células
intradérmicas en la imagen del tejido
del linfangioma encogido incompletamente, el
cual haya sido resecado. Por estas observaciones,
la función del procedimietno sería
que se promueva la evacuación de la
linfa que se encuentra dentro del quiste y
los vasos se logren encoger. Además
se considera que esto es la razón para
obtener el alto porcentaje en encogimiento
del linfangioma quístico.
Tratamiento
para los casos "sin efectos"
El
resultado del tratamiento para los casos de
tipo esponjoso y mixto todavía no ha
sido satisfactorio. Sin embargo, por conjetura
de la función de esta terapia, se considera
que los casos del linfangioma con gran porcentaje
del tejido stroma tienen un límite en
el encogimiento. En ese caso (para ambos tipos
esponjoso y mixto) se realiza de 5 a 6 veces
la terapia OK-432 y se considera la necesidad
de continuar o suspender la terapia OK-432,
según el resultado de MRI además
de las observaciones de efectos en el volumen
de tumor.
Para los casos que hayan terminado la terapia y sea posible realizar una cirugía,
debe considerarse introducir el tratamiento quirúrugico. Después
de concluir la terapia OK-432, en la mayoría de los casos es suficiente
la resección parcial en vez de la extirpación total. Al resecar,
no se observó cicatrización en la piel alrededor donde se introdujo
la inyección OK-432 ni en los tejidos que se encuentran en los alrededores.
La cicatrización y la fibrosis del linfangioma es muy leve. Para la
resección parcial el hecho de la terapia OK-432 no será desventaja
para cirugías futuras.
La
terapia OK-432 para el linfangioma que haya
quedado después de la cirugía
En
algunos casos, aunque haya sido diagnosticado
como linfangioma quístico en la primera
consulta médica, la intercomunicación
entre los linfangiomas fue impedida por la
cirugía; en caso de que no subsista
el linfangioma quístico, la efectividad
de la terapia OK-432 disminuye después
de la operación.
Por lo tanto, es muy importante ejecutar la terapia OK-432 como primera alternativa
de tratamiento, antes de que se realice cualquier cirugía.
Dr.
Shuhei Ogita |
